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Chirurgie vésicule et voie biliaire

La vésicule biliaire contient de la bile excrétée par le foie. La prise alimentaire stimule la contraction de la vésicule, et entraîne le déversement de bile par la voie biliaire et le canal cholédoque jusqu’au tube digestif. Cependant, la suppression de la vésicule billiaire n’a pas de conséquence sur la fonction digestive : la bile s’écoule en continu du foie vers le tube digestif et ce flux suffit à la digestion. L’apport lié aux contractions vésiculaires n’est pas indispensable.

La lithiase ou calcul biliaire

La maladie la plus fréquente est la lithiase biliaire, plus communément appelée calculs. Elle concerne 15% des adultes en France dont 1/3 sont asymptomatiques. Ces calculs sont constitués dans 80% des cas de cholestérol, leur formation dans la vésicule est majoritairement est liée à notre mode alimentaire. Les principaux facteurs favorisant sont l’obésité, le sexe féminin, l’âge supérieur à 50 ans mais la lithiase biliaire peut se voir en dehors de ces circonstances.

Les autres maladies de la vésicules sont plus rares, le polype (qui si il est supérieur à 1 cm justifie souvent une ablation de la vésicule) et le cancer de la vésicule qui est très rare.

La cholecystite

La lithiase vésiculaire peut bloquer le canal cystique qui est le canal d'évacuation de la vésicule, la met en tension et entraine une douleur. Ces crises se traduisent par des douleurs typiquement après le repas souvent de début brutal, parfois nocturne qui se situent au niveau de l’hypochondre droit (en dessous des côtes à droite) parfois au niveau épigastrique (région de l’estomac), la douleur irradie souvent en ceinture et dans la région du dos. Cette douleur bloque la respiration et dure de 30 mn à quelques heures. Elle peut être accompagnée de nausées / vomissements.

Parfois, ces symptomes peuvent durer, l'évacuation de la bile au niveau de la vésicule est impossible , celle ci s'infecte : c'est la cholécystite : c’est une infection de la vésicule sur les calculs. Elle se traduit par une douleur qui dure plus de 24 h à laquelle se rajoute une fièvre entre 38 et 39°C. Elle nécessite un traitement antibiotique et une intervention chirurgicale dans un délai rapide ou à distance (> 1 mois) en fonction du délais de prise en charge.

La migration lithiasique ou l'angiocholite

Lorsque les calculs sont petits ils peuvent migrer dans le cholédoque et l’obstruer, il s'agit d'une migration biliaire ou lithiase du cholédoque : provoquant ainsi en plus de la douleur une perturbation du bilan hépatique voire un ictère (jaunisse). Dans ces cas, il faut enlever le calcul qui obstrue cholédoque par chirurgie pendant l'inervention d'ablation de la vésicule ou par endoscopie ou sphinctérotomie endoscopique. Ce geste est réalisé par certains gastro entérologues qui passent par les voies naturelles comme une gastroscopie. Dans un deuxième temps, il faudra alors  procéder à l’ablation de la vésicule ou cholécystectomie.

La pancréatite

Lorsqu’un petit calcul migre il peut aussi obstruer le canal du pancréas et provoquer une inflammation du pancréas ou pancréatite. Cette complication peut être très grave car une fois instaurée, la pancréatite aigue peut continuer d’évoluer vers l’aggravation et peut nécessiter un séjour prolongé en réanimation.

Technique chirurgicale en Chirurgie vésicule et voie biliaire

La cholecystectomie ou ablation de la vésicule

L'ablation de la vésicule biliaire est le plus souvent réalisée par cœlioscopie. (On utilise de petites incisions de 5 mm à 10 mm, afin de passer dans l’abdomen une caméra et de longs instruments).

Le premier temps de l'intervention consiste à identifier le canal et l’artère cystique, qui sont ensuite fermés à l’aide de clips puis sectionnés en prenant garde de ne pas blesser la voie biliaire. Dans la plus part des cas une cholangiographie per opératoire est réalisée permettant de visualiser par radiologie l'ensemble des voies biliaires : Cela permet au chirurgien de vérifier qu'il n 'y a pas d'anomalie anatomique et qu'il n'y a pas de calcul dans les voies biliaires. Le deuxième temps est alors la section des attaches entre la vésicule et le foie. L’intervention se termine par l’extraction de la vésicule à l’aide d’un sac, puis par la fermeture des petites incisions.

La cholecystectomie associée à la l'extraction de la lithiase de la voie biliaire principale :

L'intervention est débute comme une cholecystectomie. Une cholangiographie est réalisée : si celle ci retrouve une lithiase dans la voie biliaire principale alors le chirurgien doit la retirer. Il est parfois possible de la retirer en passant par le canal cystique. Parfois, la lithiase est dite "enclavée" c'est à dire coincée dans la voie biliaire e tle chirurgien doit alors ouvrir cette derniere pour pouvoir l'extraire. Dans ces conditions il est souvent nécessaire de mettre en place un drain dans cette voie biliaire afin d'assurer la cicatrisation (la voie biliaire est fragile ) : il s'agit d'un drain de Kher, qui sera retiré seulement 6 à 8 semaines après sa pose. 

Si la lithiase est difficile à retirer de manière chirurgicale, une endoscopie pourra être réalisée dans un second temps par un gastro enterologue par gastroscopie et sphinctérotomie endoscopique. 

L'hospitalisation et les suites post opératoires : 

Immédiatement après l’intervention, après une surveillance de quelques heures en salle de réveil, vous serez transféré soit en service d'hospitalisation standard soit en ambulatoire (la plus part du temps). Parfois, si vous avez des antécedents importants ou que l'intervention a été plus lourde que prévue, vous pourrez passer quelques jours en soins continus ou réanimation chirurgicale. 

Si vous êtes programmés en ambulatoire, et que l'intervention s'est limitée à une cholecystectomie (pas de geste sur les voies biliaires) , vous sortirez le soir même de l'intervention chirurgicale après que votre chirurgien soit passé vous voir pour s'assurer que tout va bien et que'il ait autorisé votre sortie. Un prestataire à domicile sera deja prévenu, ayant mis en place à domicile les traitements antidouleurs qui vous serons administrés à domicile et un (e) infirmier(e) vous surveillera pendant quelques jours et informera le chirurgien directement en cas de problème (douleurs importantes ne diminuant pas avec les jours et les antalgiques administrés, temperature , nausée vomissement ou abcence de transit ). 

Si vous êtes en hospitalisation, vous serez transféré en service d'hospitalisation.  Durant cette hospitalisation, un des 3 chirurgiens de l'équipe passera vous voir régulièrement afin de gérer:

  • La douleur : soulagée par des médicaments anti-douleur administrés par perfusion ou par la bouche, et/ou une péridurale. Ces traitements sont personnalisés en fonction de votre intervention, de votre capacité à manger, et du niveau de la douleur. L’objectif principal est le soulagement le plus complet des douleurs liées à l’opération.
  • L’alimentation et l’hydratation : elle sera reprise le soir meme de l'intervention chirurgicale sauf contre indication de la part de votre chirurgien. 
  • Les drainages : si l'intervention a été techniquement difficile et la vésicule inflamatoire un drain peut etre mis en place sous le foie : il sera retiré quelques jours après l'intervention par un(e) infirmier(e) sur demande du chirurgien. Si un calcul de la voie biliaire était présent et que le chirurgien a du ouvrir la voie biliaire pour l'extraire, un drain de Kher peut être alors mis en place : il sera clampé (c'est à dire obturé ) quelques jours après l'intervention si tout va bien et que le contrôle radiologique est bon . Il sera retiré lors d'une courte hospitalisation entre 6 à 8 semaines après la pose. 

Le retour à domicile ou en centre de convalescence : 

  • Le retour à domicile :  sera décidé en accord avec votre chirurgien (ou par un de ses confrères après concertation entre ces derniers) . Un transfert en centre de convalescence (ou maison de repos) peut être justifié en fonction de la lourdeur du geste chirurgical, l’apparition de complications, ou de votre fragilité générale (lours antécédents, vie seule..). 
  • Une consultation postopératoire :  est habituellement prévue à 3 semaines  de l’opération : un rendez vous sera automatiquement fixé dès votre sorties de la clinique. En cas de problème entre votre sortie d’hospitalisation et cette consultation, vous pouvez contacter votre chirurgien ou ses confrères à tout moment via le secrétariat ou les urgences de la clinique (en cas d’urgence).

Complications et séquelles potentielles : 

Les complications d’une chirurgie de la vésicule peuvent être d’ordre chirurgicales, ou médicales :

  • Le saignement postopératoire : c'est une complication rare mais grave pouvant nécessiter une ré-intervention en urgence ou une embolisation du vaisseau à l’origine du saignement par l’équipe de radiologie interventionnelle ;
  • La fuite biliaire (fistule biliaire) au niveau du canal cystique : elle est responsable d'une poche de bile sous le foie : un biliome. Elle peut être diagnostiquée soit lors de la surveillance clinique habituelle (écoulement jaune par le drain) soit sur un scanner demandé lors de l’hospitalisation pour douleur abdominale sous les cotes du coté droit et / ou fièvre. Cette fuite peut ne provoquer aucun symptôme soit se compliquer de douleurs ou de fièvre. Dans ces cas, un traitement spécifique pourra être proposé : mise en place d’un drain en contact de la fuite, plus ou moins mise en place d’un drain interne optimisant la vidange de la bile vers l’intestin ;
  • Les autres complications médicales (épanchement pleural, pneumonie, infection urinaire, constipation prolongée) Précocement détectées et traitées, elles n’ont pas d’impact majeur sur la période post operatoire. 

 

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