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Chirurgie de la paroi abdominale

La chirurgie de la paroi correspond aux chirurgies de réparation de type : cure de hernie (inguinale, crurale, ombilical, de spiegel..) et les cures d'éventrations.

Chirurgie de la paroi et hernies

Les hernies correspondent à une déhiscence de la paroi abdominale, c’est-à-dire que les gaines entourant les muscles de l’abdomen s’écartent au niveau de points de faiblesse et laissent passer les organes internes (graisse, vessie et surtout le tube digestif) lors d’efforts au risque de provoquer un étranglement. Une fois présente, la hernie ne peut se corriger seule sans avoir recours à un acte chirurgical. La sollicitation de la musculature abdominale ne fait qu’aggraver la situation. L’indication opératoire est portée devant le risque évolutif (augmentation de taille, gêne) et le risque d’étranglement. Si le risque opératoire ou anesthésique est élevé (patient très âgé ou avec des antécédents importants) ou si la gêne est inexistante, des recommandations (absence de port de charge lourde ou d’effort physique) ou le port d’un bandage herniaire peuvent être suffisants. Elles peuvent être présentes dès la naissance ou apparaitre secondairement suite à des efforts répétés dans le cadre d’une activité professionnelle soutenue. Les hernies peuvent être également des « hernies symptômes » lorsqu’elles apparaissent à la suite d’une pathologie provoquant une poussée abdominale importante : constipation habituelle ou inhabituelle (on réalise alors une colonoscopie à la recherche d’une tumeur colorectale), des difficultés pour uriner (on demande alors un bilan urologique à la recherche d’une pathologie prostatique par exemple), une toux importante (on demande alors un bilan pneumologique).

La hernie inguinale

Il s’agit de la localisation la plus fréquente. La présence du cordon spermatique provoque une faiblesse naturelle de la paroi au niveau inguinal. Elle peut être uni- ou bilatérale. Elle apparait sous la forme d’une petite tuméfaction au-dessus et légèrement latéralisée par rapport au pubis.
Elle peut ensuite devenir volumineuse jusqu’à descendre en direction des testicules.

Technique chirurgicale en chirurgie de la paroi

Le but du traitement est de corriger cette grosseur en réparant la paroi, d’éviter la récidive à long terme tout en diminuant le risque de complications post-opératoires (hématome et infection). La pose d’une prothèse en poly-Esther ou polypropylène («plaque » ou « filet ») entre les couches musculaires renforce la paroi et diminue de façon drastique le taux de récidive. Cette pose est réalisée aussi bien par laparotomie que par cœlioscopie, sous anesthésie générale ou locorégionale (rachianesthésie = anesthésie de la partie inférieure du corps sous l’ombilic). Le geste est réalisé en ambulatoire.

Cette grosseur peut parfois être précédée d’une douleur d’origine tendineuse: la « Pubalgie pariéto-abdominale », dans ce cas, le traitement est dans un premier temps médical (arrêt du sport et prise d’anti-inflammatoires) mais en cas de récidive douloureuse, une intervention chirurgicale correspondant à la même technique qu’une cure de hernie inguinale classique est indiquée.

Comme les autres hernies, le diagnostic est surtout clinique. Une échographie de la paroi abdominale peut néanmoins être utile en cas de hernie de petite taille, de patient difficilement examinable (ex : patient obèse) ou de douleurs importantes.

Nous pratiquons la cure de hernie inguinale selon deux abords :

  • Sous cœlioscopie,
    • selon la technique TAPP : les instruments et la caméra sont insérés dans la cavité abdominale (au contact de l’intestin). 
  • Par laparotomie, c’est-à-dire par voie ouverte, que l’on réserve pour des patients avec un risque élevé d’hématome (sous anticoagulants), si la hernie est très volumineuse (ex : hernie scrotale avec une descente de l’intestin au contact du testicule) ou parfois en cas de récidive :
    • Selon la technique de Lichtenstein, en sectionnant la gaine des muscles, on place la prothèse entre le muscle grand oblique et sa gaine sans tension pour diminuer les douleurs pariétales
    • Selon la technique de Shouldice, au cours d’une intervention réalisée pour un étranglement herniaire car lorsque le risque infectieux contre-indique la pose d’une prothèse synthétique classique.

L'hospitalisation et les suites post opératoires : 

Le port de charges lourdes (supérieures à 5 kg) et la pratique sportive sont contre-indiqués pendant 4 semaines, l’arrêt de travail qui en découle est de 1 à 6 semaines en fonction de la profession exercée. Néanmoins, le patient peut sortir marcher dès le lendemain de l’intervention sur de courtes distances (inférieures à 3 km), il peut conduire son véhicule dès que les douleurs se sont amendées permettant de pouvoir freiner en situation d’urgence sans avoir peur d’avoir mal (vers le 5ème jour). Les rapports sexuels doux sont possibles sans risque dès le 15ème jour.

La hernie crurale

Son incidence est plus faible, elle est plus fréquente chez la femme. Elle se présente comme une grosseur située à la racine de la cuisse. Le point de faiblesse est situé au bord interne de la veine fémorale.

Elle est à risque d’étranglement digestif élevé car son collet est habituellement étroit.

Nous pratiquons la cure de hernie crurale selon deux abords :

  • sous cœlioscopie, en plaçant la prothèse entre les muscles. Cet abord permet de traiter les deux cotés en cas de hernie bilatérale par les mêmes incisions et de traiter également une ou des hernies inguinales qui seraient associées.
  • Par laparotomie, à l’aide d’une petite incision cutanée, une prothèse en forme de bouchon = le Plug, permet après avoir refoulé la hernie dans l’espace pré péritonéal, d’obstruer l’orifice pour éviter la récidive.

La hernie ombilicale

L’ombilic est un point de faiblesse naturel car il n’y pas de muscle sur cette zone.
Certaines ethnies (patients d’origine africaine) ou certaines pathologies (ex : la cirrhose hépatique) sont des facteurs favorisants.
Le contenu de cette hernie est le plus souvent graisseux mais le risque d’incarcération d’anses intestinales n’est pas nul.

Par Laparotomie : l’intervention consiste à inciser sur le bord de l’ombilic puis de libérer sa base et de placer une prothèse large et circulaire dans l’espace pré-péritonéal.

Par cœlioscopie : la caméra et les instruments sont placés dans la cavité abdominale, l’ombilic est refixé et « retendu ». Une prothèse est également disposée mais au contact du péritoine (un revêtement spécifique empêche les adhérences de l’intestin à son contact).

La hernie de la ligne blanche

Elle se situe entre l’ombilic et l’appendice xiphoïde, pointe osseuse de la partie inférieure du sternum.
Son collet est habituellement fin ce qui la rend douloureuse. Son contenu est souvent graisseux, parfois gastrique.

Chez l’enfant ou lorsque le collet est inférieur à 1 cm, on le referme par une suture de fil non résorbable.
Sinon, une prothèse ou un Plug est placé dans l’espace pré péritonéal avant de refermer le collet.

Les autres hernies rares

Hernie de Spiegel

Son orifice est situé entre les muscles larges de la paroi abdominale sous le muscle grand oblique, son diagnostic clinique n’est donc pas aisé mais elle peut être responsable d’un étrangement herniaire. Son traitement consiste à fermer l’orifice et en le couvrant d’une prothèse par laparotomie ou cœlioscopie.

Hernie lombaire

La grosseur et l’orifice herniaire sont situés en regard des reins

Hernie obturatrice

La grosseur et l’orifice herniaire sont situés en regard de la face interne de la cuisse

Le diastasis des muscles grand droit

Il ne s’agit pas d’une hernie car la gaine des muscles ne s’est pas ouverte. Il s’agit d’un phénomène d’écartement des muscles abdominaux lié à l’âge ou à la grossesse: « ventre forcé ». La grosseur peut prendre la forme d’un obus ou d’une brioche lorsque l’on fait se relever le patient. En soi le diastasis n’est pas dangereux, le seul risque est l’aggravation de l’écartement dans le temps.
Néanmoins, une intervention peut être réalisée pour des raisons esthétiques : la peau de l’abdomen est décollée sur la hauteur concernée et la ligne blanche entre les gaines musculaires est retendue de façon à rapprocher les berges.

Les éventrations

Il s’agit d’une déhiscence de la paroi abdominale sur le site d’une cicatrice d’une ancienne intervention abdominale. La gaine musculaire par un défaut de cicatrisation (situation à risque : diabète, obésité, laparotomie, abcès de paroi…) ne s'est pas soudée et une hernie est apparue favorisée par la poussée abdominale. Sans traitement, l’évolution dans le temps est péjorative puisque l’orifice d’éventration va avoir tendance à s’écarter majorant la gêne et l’aspect inesthétique sans compter le risque d’étranglement.

Les petites éventrations vont pouvoir être traitées par cœlioscopie avec une pose de prothèse en ambulatoire.
Les éventrations volumineuses ou à collet large vont nécessiter une laparotomie pour placer la prothèse, retendre les muscles et retirer l’excédent de peau.

Les complications des hernies et des éventrations

  • les douleurs : post opératoires immédiates , qui peuvent être intense, ou chronique > 3 mois - avec parfois des dysesthésies (trouble local de la sensibilité )

  • les récidives : précoces ou tardives (> 3 mois) . Elles sont favorisées par le non respect de la convalescence post opératoire (pas de sport , pas de port de charge lourde ..)

  • les hématomes : fréquents et la plus part du temps non grave, ils se résorbent spontanément avec le temps. Exceptionnellement une nouvelle intervention peut être réalisée pour évacuer l'hématome qu'en celui ci est trop important.

  • les infections : exceptionnelles, elles sont la plus part du temps traitées par antibiotiques mais peuvent dans de rares cas nécessité le retrait de la prothèse. 

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