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Chirurgie du cancer du foie

Un cancer primitif du foie désigne une tumeur maligne qui s’est développée à partir des cellules du foie. Le foie peut également être atteint par un cancer secondaire, provenant d'un cancer d'un autre organe, on parle de métastases.

Les tumeurs primitives du foie les plus fréquentes

Les carcinomes hépatocellulaires. Il s’agit de tumeurs se développant la plupart du temps sur un foie pathologique (malade) : intoxication chronique à l’alcool, infection aux virus de l’hépatite B ou C, surcharge en graisse, en fer ou en cuivre etc. Il existe plusieurs traitements possibles de ces tumeurs, en fonction de leur nombre, de leur taille, et de la sévérité de la maladie du foie sous-jacente. L’exérèse chirurgicale peut être proposée.

Les cholangiocarcinomes sont des tumeurs primitives du foie se développant à partir des canaux transportant la bile. Ces tumeurs peuvent se situer dans le foie, dans la vésicule biliaire ou au niveau des conduits biliaires principaux. La chirurgie est le traitement de référence de ces tumeurs, en l’absence de métastases, ou d’envahissement local trop important.

Les métastases hépatiques sont les tumeurs malignes du foie les plus fréquentes. Pour certains cancers, notamment les cancers du colon et du rectum avec métastase hépatiques, un traitement combiné visant à la guérison du cancer peut être proposé;

il s'agit alors d'une prise en charge multidisciplinaire associant

  • chimiothérapie,
  • chirurgie des métastases hépatiques,
  • chirurgie de la tumeur primitive, destruction des métastases hépatiques par radiofréquence..etc..

Quelques soit le type de tumeur maligne, le but de la chirurgie est de retirer complètement la tumeur. Le chirurgien a pour cela plusieurs techniques chirurgicales dont nous vous expliquons ci dessous les grands principes, les suites et les complications potentielles. 

Technique chirurgicale du cancer du foie

Les grands principes :

L’ablation partielle du foie est une opération chirurgicale qui consiste à retirer la partie du foie sur laquelle la tumeur s’est développée. On parle généralement de résection chirurgicale ou encore d’hépatectomie majeure ou partielle.
Elle n'a de sens que si le chirurgien peut retirer par ce geste l'ensemble de la tumeur présente sur le foie. Pour ne pas avoir de conséquence majeure, le foie restant après résection doit être entre 30 à 40% de foie restant (en fonction de la qualité du foie non malade restant après la chirurgie :

  • foie sain,
  • foie gras ou stéatose,
  • foie ayant reçu de la chimiothérapie,
  • cirrhose dû à la consommation excessive d'alcool notamment..).

Les hépatectomies majeures

Il s’agit de l’exérèse en bloc de 3 segments contigus du foie ou plus. Les hépatectomies majeures les plus fréquemment réalisées sont :

  • l’hépatectomie droite (emportant les segments V, VI, VII et VIII),
  • l’hépatectomie gauche (emportant les segments II, III, et IV) et
  • l’hépatectomie droite élargie (emportant les segments IV à VIII).

Ces interventions sont le plus souvent menées par voie ouverte (laparotomie). Dans certains cas bien sélectionnés une coelioscopie (intervention avec de petits orifices et une caméra) peut être proposée en toute sécurité. La pièce opératoire est alors extraite par une cicatrice au niveau du bas du ventre.

Dans certains cas, le chirurgien pourra être amené à demander au radiologue de réaliser une embolisation portale pré opératoire : geste radiologique qui constiste à obturer la veine du foie correspondant à la partie qui va être retirée afin de faire "gonfler" la partie de foie qui va rester. 

  • Les hépatectomies mineures

Il s'agit de l'exérèse de 2 segments ou moins du foie. 

La lobectomie gauche

Il s’agit de l’exérèse des segments II et III. Cette intervention est particulièrement bien codifiée et peut la plus part du temps être réalisée par coelioscopie. 

La segmentectomie hépatique

Il s’agit de l’exérèse d’un seul segment du foie. Les segments situés sur le bord inférieur du foie sont adaptés à l’abord coelioscopique. Dans les autres cas, la chirurgie par voie ouverte est la référence, de façon à pouvoir accéder au site de la tumeur en toute sécurit&eacute

La tumorectomie

Dans cette intervention, la tumeur est retirée en emportant 1 à 2 cm de parenchyme hépatique autour de celle-ci. Un abord coelioscopique est privilégié, sauf si la lésion est placée dans un segment non accessible.

L'hospitalisation et les suites post opératoires

Immédiatement après l’intervention, après une surveillance de quelques heures en salle de réveil, vous serez transféré soit en unités de soins continus soit en service de réanimation chirurgicale, en fonction de l'ampleur du geste chirurgical, de vos antécédents personnels et du déroulement de l'intervention

Par la suite vous réintégrerez le service de chirurgie pour la fin du séjour. La durée d'hospitalisation est d'en moyenne une semaine. 

Durant cette hospitalisation, un des 3 chirurgiens de l'équipe passera vous voir régulièrement afin de gérer:

  • La douleur : soulagée par des médicaments anti-douleur administrés par perfusion ou par la bouche, et/ou une péridurale. Ces traitements sont personnalisés en fonction de votre intervention, de votre capacité à manger, et du niveau de la douleur. L’objectif principal est le soulagement le plus complet des douleurs liées à l’opération.
  • L’alimentation et l’hydratation : si vous n'avez pas de sonde gastrique (petit tuyau passant par le nez et allant dans l'estomac, mis en place pendant l'intervention si nécessaire et que vous garderez les premiers jours après l'intervention )  se fait dès les premiers jours par voie orale. Parfois (si inconfort ou sonde gastrique), elle peut être administrée par les veines pour garantir un apport calorique journalier suffisant et pour un meilleur confort. L’alimentation orale sera alors reprise au bout de quelques jours. Dans tous les cas, des compléments alimentaires vous seront proposés de façon à vous apporter suffisamment de protéines permettant une meilleure cicatrisation.
  • Les drainages : ils peuvent être mis en place en fin d’intervention de façon à limiter ou dépister plus précocement certaines complications. Des contrôles de ces drains seront faits régulièrement jusqu’à leur ablation qui sera décidée par le chirurgien. Cette ablation sera réalisée par un(e) infirmier(e) au sein de la clinique durant votre hospitalisation. 

Le retour à domicile ou en centre de convalescence

  • Le retour à domicile :  sera décidé en accord avec votre chirurgien (ou par un de ses confrères après concertation entre ces derniers) . Un transfert en centre de convalescence (ou maison de repos) peut être justifié en fonction de la lourdeur du geste chirurgical, l’apparition de complications, ou de votre fragilité générale (lours antécédents, vie seule..). 
  • Une consultation postopératoire :  est habituellement prévue à 3 semaines  de l’opération : un rendez vous sera automatiquement fixé dès votre sorties de la clinique. En cas de problème entre votre sortie d’hospitalisation et cette consultation, vous pouvez contacter votre chirurgien ou ses confrères à tout moment via le secrétariat ou les urgences de la clinique (en cas d’urgence).

Complications et séquelles potentielles

Les complications d’une chirurgie du foie peuvent être d’ordre chirurgicales, ou médicales :

  • Le saignement postopératoire : c'est une complication rare mais grave pouvant nécessiter une ré-intervention en urgence ou une embolisation du vaisseau à l’origine du saignement par l’équipe de radiologie interventionnelle ;
  • La fuite biliaire (fistule biliaire) au niveau de la tranche de section du foie. Elle peut être diagnostiquée soit lors de la surveillance clinique habituelle (écoulement jaune par le drain) soit sur un scanner demandé lors de l’hospitalisation.
    Cette fuite peut ne provoquer aucun symptôme soit se compliquer de douleurs ou de fièvre. Dans ces cas, un traitement spécifique pourra être proposé : mise en place d’un drain en contact de la fuite, plus ou moins mise en place d’un drain interne optimisant la vidange de la bile vers l’intestin
  • La dysfonction du foie ou insuffisance hépato cellulaire. Elle peut survenir après une hépatectomie majeure ou une hépatectomie sur foie pathologique ou exposé à de nombreuses cures de chimiothérapie. Elle se manifeste par une jaunisse, des troubles de la coagulation, de l’ascite (eau dans le ventre) et une sensibilité aux infections. C’est une complication sévère qui nécessite des soins de réanimation
  • Les autres complications médicales (épanchement pleural, pneumonie, infection urinaire, constipation prolongée) sont les complications les plus fréquentes. Précocement détectées et traitées, elles n’ont pas d’impact majeur sur la période postopératoire.

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