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Chirurgie du cancer du pancréas et de la rate

Technique chirurgicale du cancer du pancréas et de la rate

La duodéno-pancréatectomie céphalique

La DPC (Duodéno-pancréatectomie céphalique) est une intervention longue et délicate. Elle dure en général 3 à 5 heures. Elle consiste à retirer la tête du pancréas, qui est liée au duodénum, à l'estomac et aux voies biliaires (cholédoque) et à raccorder ces éléments à une anse intestinale ou jéjunum par trois anastomoses distinctes :

  • pancrético jéjunale (entre le pancréas et le jejunum ou petit intestin),
  • cholédoco jéjunale (entre le cholédoque et le jéjunum) et gastro jéjunale (entre l'estomac et le jéjunum).

Cette intervention est complexe du fait de la situation anatomique de la tête du pancréas qui  est un carrefour entre les voies biliaires, les voies pancréatiques et le circuit digestif et qui est très proche de gros vaisseaux (aorte, veine cave et tronc porte). 

D'autre part les rapports vasculaires de la tête du pancréas sont constitués de gros vaisseaux qui sont l'aorte, la veine cave et le tronc porte. Les risques spécifiques de cette intervention sont l'hémorragie et la fistule pancréatique. Ces deux complications sont graves et nécessitent parfois des reprises chirurgicales.

La Duodénopancréatectomie totale (DPT) est l’ablation totale du duodénum et du pancréas. Elle peut être associée à l’ablation de la rate en cas de cancer. Cette intervention peut être indiquée en cas de cancer ou de lésion pré-cancéreuse étendue tout le long du pancréas. Après ablation du duodénum et du pancréas, il est nécessaire de réaliser une suture entre l’estomac et l’intestin grêle et une suture entre les canaux transportant la bile et l’intestin grêle.

La spléno-pancréatectomie gauche

La Pancréatectomie gauche (PG) ou pancréatectomie distale est l’ablation de la queue du pancréas. Elle peut être associée à l’ablation de la rate en cas de cancer envahissant les vaisseaux ou les ganglions autour de cette dernière. 

La splénectomie

C'est l'ablation totale de la rate.Le but de cette intervention est d'enlever la rate souvent pour des problèmes hématologiques ou parfois pour des traumatismes. Le risque de cette intervention est le saignement.

Elle est réalisée sous coelioscopie (avec des petits trous) ou alors si la rate est trop grosse de façon classique avec une cicatrice. Elle dure en général deux heures. Le chirurgien doit ligaturer puis sectionner les vaisseaux qui vascularisent la rate (artère et veine splénique). Il ne doit pas abîmer le pancréas et le colon qui sont très proches.

L'hospitalisation et les suites post opératoires : 

Immédiatement après l’intervention, après une surveillance de quelques heures en salle de réveil, vous serez transféré soit en service de réanimation chirurgicale.

Par la suite vous réintégrerez le service de soins intensifs puis de  chirurgie pour la fin du séjour. La durée d'hospitalisation est d'en moyenne 3 semaines pour la DPC et de 10 jour pour la pancréatectomie caudale associée ou non à une splénectomie. 

Durant cette hospitalisation, un des 3 chirurgiens de l'équipe passera vous voir régulièrement afin de gérer:

  • La douleur: soulagée par des médicaments anti-douleur administrés par perfusion ou par la bouche, et/ou une péridurale. Ces traitements sont personnalisés en fonction de votre intervention, de votre capacité à manger, et du niveau de la douleur. L’objectif principal est le soulagement le plus complet des douleurs liées à l’opération.
  • L’alimentation et l’hydratation : Les premiers jours vous aurez une sonde naso gastrique (petit tuyau passant par le nez et allant dans l'estomac, mis en place pendant l'intervention si nécessaire ) et cela parfois pendant une petite semaine en fonction de la chirurgie. Puis dès que le chirurgien le permettra, vous aurez une alimentation orale progressive après retrait de la sonde nasogastrique. Parfois (si inconfort ou sonde gastrique), l'alimentation peut être administrée par les veines pour garantir un apport calorique journalier suffisant et pour un meilleur confort. Dans tous les cas, des compléments alimentaires vous seront proposés de façon à vous apporter suffisamment de protéines permettant une meilleure cicatrisation. 
  • Les drainages : ils sont mis en place en fin d’intervention de façon à limiter ou dépister plus précocement certaines complications. Des contrôles de ces drains seront faits régulièrement jusqu’à leur ablation qui sera décidée par le chirurgien. Dans le cadre de la chiurgie du pancréas, dans la plus part des cas il s'agit d'une lame. L'ablation de cette dernière sera réalisée par un(e) infirmier(e) au sein de la clinique durant votre hospitalisation : elle sera retirée progressivement par mobilisation (tous les jours ou les 2 jours, l'infimier la retire de quelques centimètres jusqu'à ce qu'elle soit retirée totalement). Un dosage est souvent réalisé au premier jour de l'intervention, controlant s'il sagit de liquide pancréatique ou biliaire qui s'écoule de ce drain, pouvant être le témoin d'une mauvaise cicatrisation. 
  • La sonde urinaire : elle sera retirée en moyenne 4 jours après l'intervention (plus longtemps si il y a eu un geste sur la vessie). 

En cas de splénectomie

Il faut vacciner le patient contre l'hémophilus et le pneumocoque. Les vaccins sont appellés Vaccins antihémophilus et pneumo 23 (ACT – HIB ou HIBEST).

Toujours en raison de l'absence de rate, des antibiotiques seront prescrits pendant un an. L'ordonnance d'antibiotique est la suivante:

  • Oracilline 1M d'unités x 2 par jour (pendant 1 an)
  • Le Suivi à long terme comporte une vaccination tous les 5 ans (hémophilus – pneumo 23) et une vaccination contre la grippe est conseillée tous les ans.

Le retour à domicile ou en centre de convalescence : 

  • Le retour à domicile :  sera décidé en accord avec votre chirurgien (ou par un de ses confrères après concertation entre ces derniers) . Un transfert en centre de convalescence (ou maison de repos) peut être justifié en fonction de la lourdeur du geste chirurgical, l’apparition de complications, ou de votre fragilité générale (lourds antécédents, vie seule..).
  • Une consultation postopératoire :  est habituellement prévue à 3 semaines  de l’opération : un rendez vous sera automatiquement fixé dès votre sorties de la clinique. En cas de problème entre votre sortie d’hospitalisation et cette consultation, vous pouvez contacter votre chirurgien ou ses confrères à tout moment via le secrétariat ou les urgences de la clinique (en cas d’urgence).

Complications et séquelles potentielles de la chirurgie du cancer du pancréas et de la rate

Des effets secondaires peuvent survenir tout de suite après la chirurgie ou dans les semaines qui suivent :

De part sa fonction, sa structure et sa localisation dans l’abdomen, la chirurgie du pancréas peut entrainer des complications et séquelles :

  • Lafistule pancréatique est la fuite de suc pancréatique à coté du pancréas. Cette fuite est bénigne dans la majorité des cas, mais peut se compliquer d’une infection (abcès) ou d’un saignement. Ces complications nécessitent habituellement un traitement spécifique réalisé soit par un radiologue (évacuation de l’abcès par un drain, obstruction du vaisseau responsable du saignement), soit par un endoscopiste (évacuation d’un abcès ou d’une fistule vers l’estomac ou l’intestin) soit par le chirurgien au bloc opératoire. Dans les suites de ce traitement, une surveillance rapprochée est nécessaire et justifie une hospitalisation de quelques jours en réanimation.
  • Lagastroparésie est une paralysie de l’estomac après DPC. Elle est généralement transitoire. Elle se manifeste par des nausées et vomissements. Son traitement associe en général une mise à jeun, la pose d’une sonde de vidange de l’estomac, et l’administration de médicaments stimulant la contraction de l’estomac.
  • Lediabète est la conséquence d’une insuffisance de sécrétion d’insuline. Il survient obligatoirement après l’ablation complète du pancréas et dans moins d’un tiers des cas après une ablation partielle de cet organe. Il nécessite des soins classiques du diabète avec une surveillance régulière du taux de sucre et l’injection d’insuline. En cas d’apparition d’un diabète au cours de l’hospitalisation, un médecin spécialisé dans le traitement du diabète propose un traitement personnalisé.
  • Ladiarrhée est la conséquence d’une insuffisance de sécrétion de suc pancréatique. Elle survient fréquemment après DPC, et diminue au bout de quelques semaines. Son traitement repose sur des médicaments pris par la bouche : gélules de suc pancréatique (Créon, Eurobiol ) à chaque repas et ralentisseurs du transit intestinal.

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